Το in Situ πορογενές καρκίνωμα (Ductal Carcinoma in Situ, DCIS) αποτελεί σήμερα μια ιδιαίτερα συχνή διάγνωση κακοήθειας κατά τον προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο. Είναι όμως στ' αλήθεια καρκίνος;
Οι λέξεις "in Situ" σημαίνουν στα λατινικά "επί τόπου". Σε ελεύθερη μετάφραση θα μπορούσαμε να το ονομάσουμε "τοπικό πορογενές καρκίνωμα¨. Το DCIS αποτελείται από καρκινικά κύτταρα που αναπτύσσονται μέσα σε ένα γαλακτοφόρο πόρο, τα οποία, σε αντίθεση με τον διηθητικό καρκίνο, δεν διασπούν την βασική του μεμβράνη, δεν επεκτείνονται πέρα από αυτόν και δεν μπορούν να δώσουν μεταστάσεις. Αυτό συμβαίνει γιατί τα κύτταρα αυτά δεν διαθέτουν τις απαραίτητες βιολογικές ικανότητες για μετακίνηση και επιβίωση μακριά από την αρχική τους θέση. Έτσι, ουσιαστικά το in situ πορογενές καρκίνωμα αποτελεί μια προκαρκινική βλάβη. Χωρίς δυνατότητα για μεταστάσεις, το DCIS, δεν αποτελεί απειλή για την ζωή.
A. Φυσιολογικά κύτταρα του γαλακτοφόρου πόρου Β. Βασική μεμβράνη του γαλακτοφόρου πόρου C. Αυλός του γαλακτοφόρου πόρου. D. Καρκινικά κύτταρα
Το πρόβλημα με το DCIS είναι, πως, αν δεν αντιμετωπισθεί, σε ποσοστό περίπου 50%, θα μετατραπεί σε διηθητικό καρκίνο του μαστού που μπορεί να απειλήσει την ζωή με μεταστάσεις. Δυστυχώς, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ασφαλής τρόπος διάκρισης των περιπτώσεων που χωρίς θεραπεία δεν θα εξελιχθούν σε καρκίνο. Έτσι, σχεδόν όλες οι περιπτώσεις in situ καρκινώματος αντιμετωπίζονται ως δυνητικά κακοήθεις.
Η συχνότητα του DCIS έχει αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες λόγω του προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου. Έτσι, το 30-40% των καρκίνων που ανακαλύπτονται στην διάρκεια του προληπτικού ελέγχου με μαστογραφία είναι DCIS. Επίσης το 90% των DCIS ανακαλύπτονται με την μαστογραφία και μόλις το 10% δίνει κλινικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα που μπορεί να δώσει το DCIS είναι:
-
Ψηλαφητή μάζα ή σκληρία
-
Έκκριμα (υγρό) από την θηλή, συχνότερα αιματηρό ή ορρώδες
-
Δερματική αλλοίωση της θηλής (νόσος του Paget)
Το συχνότερο μαστογραφικό εύρημα είναι οι μικροεπασβεστώσεις. Οι μικροεπασβεστώσεις είναι εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου που εμφανίζονται στην μαστογραφία σαν μικροσκοπικά λευκά στίγματα με ποικίλα σχήματα. Η μαστογραφία σαν εξέταση έχει υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση του DCIS. Αντίθετα, το υπερηχογράφημα των μαστών, έχει περιορισμένες δυνατότητες στην απεικόνιση του DCIS. Οι δυνατότητες αυτές φαίνεται να αυξάνονται με την χρήση υπερήχων υψηλής ευκρίνειας και με την εμπειρία του εξεταστή. Η μαγνητική τομογραφία μαστών (MRI) δεν έχει την υψηλή ευαισθησία που εμφανίζει στην διάγνωση του διηθητικού καρκίνου αλλά στο DCIS ίσως έχει υψηλότερη ευαισθησία στην ανίχνευση της παρουσίας πολλαπλών εστιών στον ίδιο μαστό (πολυκεντρική νόσος).
Η τελική διάγνωση του πορογενούς in situ καρκινώματος γίνεται με βιοψία της βλάβης. Η βιοψία μπορεί να είναι:
-
Διαδερμική βιοψία με τέμνουσα βελόνη με υπερηχογραφική ή μαστογραφική καθοδήγηση.
-
Διαδερμική βιοψία με τέμνουσα βελόνη και υποβοήθηση κενού με υπερηχογραφική ή μαστογραφική καθοδήγηση.
-
Ανοιχτή χειρουργική βιοψία. Στην περίπτωση αυτή, συνήθως, προηγείται εντοπισμός της μη ψηλαφητής βλάβης με ειδικό συρμάτινο οδηγό (hook wire).
Σε μικροεπασβεστώσεις ποτέ δεν πρέπει να διενεργείται ταχεία (διεγχειρητική) βιοψία της βλάβης διότι μπορεί να χαθεί πολύτιμη πληροφορία. (Δείτε σχετικό άρθρο)
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του DCIS στοχεύει στην πλήρη αφαίρεση της βλάβης και στην ελαχιστοποίηση της πιθανότητας επανεμφάνισής της. Σε περιπτώσεις υποτροπής (επανεμφάνισης) της βλάβης στον ίδιο μαστό, το 50% θα είναι διηθητικός καρκίνος. Είναι αντιληπτό έτσι, πόσο κριτικής σημασίας είναι η πρώτη αντιμετώπιση του προβλήματος.
Η μέθοδος εκλογής σήμερα, στην αντιμετώπιση του DCIS, είναι η τοπική αφαίρεση της βλάβης ακολουθούμενη από ακτινοβόληση του μαστού. Η χειρουργική αφαίρεση της βλάβης χωρίς ακτινοβόληση του μαστού θεωρείται ανεπαρκής αντιμετώπιση διότι συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό τοπικής υποτροπής (επανεμφάνισης) της νόσου. Εξαίρεση αποτελούν μερικές περιπτώσεις ειδικού τύπου DCIS, μικρών βλαβών, σε μεγαλύτερες ηλικίες όπου αρκεί η τοπική αφαίρεση της βλάβης. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί μαστεκτομή. Συνήθως μετά την μαστεκτομή δεν απαιτείται ακτινοθεραπεία. Ενδείξεις για μαστεκτομή είναι:
-
Πολύ μεγάλη βλάβη σε μικρό μαστό, όπου η πλήρης αφαίρεση της βλάβης αφήνει άσχημο αισθητικό αποτέλεσμα
-
Πολυκεντρική βλάβη, παρουσία, δηλαδή, πολλαπλών εστιών DCIS σε διάφορα σημεία του ίδιου μαστού
-
Τοπική υποτροπή μετά από προηγούμενη τοπική αφαίρεση και ακτινοβολία
Σε ασθενείς που η βλάβη έχει θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, ιδιαίτερα μετά από τοπική εκτομή με ή χωρίς ακτινοθεραπεία, χορηγείται ορμονοθεραπεία με ταμοξιφένη για 5 χρόνια. Η χορήγηση ταμοξιφένης σε ασθενείς με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς έχει αβέβαιο όφελος. Η χορήγηση ταμοξιφένης σε περιπτώσεις μαστεκτομής εξατομικεύεται και όταν χορηγείται έχει σαν κύριο στόχο την μείωση κινδύνου εμφάνισης κακοήθειας στον υγιή μαστό (θεραπεία μείωσης κινδύνου).
Μέχρι και σήμερα, πολλά σημεία στην αντιμετώπιση του DCIS χρειάζονται επιπλέον μελέτη και διευκρίνηση. Οι προσπάθειες κυρίως εντοπίζονται στην ανάπτυξη μεθόδων για την ανίχνευση των ασθενών με in situ καρκίνωμα που δεν θα εξελιχθεί ποτέ σε διηθητικό καρκίνο. Με τον τρόπο αυτό, τουλάχιστον οι μισές ασθενείς με DCIS θα πάψουν να υπερθεραπεύονται.
